Persoonlijke gegevens

Mijn voertuig

Mijn voertuig

Administratie

Administratie

Kortingen

Kortingen

  • Persoonlijke gegevens
  • Mijn voertuig
  • Administratie
  • Kortingen

Persoonlijke gegevens

Naam (Hoofdbestuurder)

Voornaam (Hoofdbestuurder)

Emailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Datum rijbewijs

Straat

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Mijn voertuig

Voor een optimale berekening hebben we het chassisnummer nodig van de wagen. Beschik je niet over het chassisnummer, laat dit veld dan blanco.

Chassisnummer

Merk

Type

Datum eerste inschrijving

KW

De cataloguswaarde is de nieuwwaarde incl. opties - zonder kortingen (niet gelijk aan factuurwaarde).

Cataloguswaarde (incl. BTW)

Ik wens GEEN afschrijvingen op mijn voertuig bij een totaal verlies gedurende

Administratie

Betalingsopties

Begindatum van de verzekering

Hier kan je een kopie uploaden van je huidige verzekering zodat we een correcte analyse van je autoverzekering kunnen maken.

Bestand toevoegen (optioneel)

Max. size: 512,0 MB

Aantal ongevallen in fout (laatste 5 jaar)

Kortingen

Pas volgende kortingen toe:

Actiecode

Ik heb het privacycharter gelezen en ga hiermee akkoord